תפקודים ניהוליים

מאת מורן רן MA, פסיכולוגית שיקומית ונוירופסיכולוגית, טיפול ואבחון בילדים, נוער ומבוגרים

כמו מנצח על תזמורת – העולם המופלא של התפקודים הניהוליים

הפרעות קשב בילדים ובמבוגרים לרוב מאופיינות על ידי קשיים שונים בקשב, עם או בלי מרכיבים התנהגותיים היפראקטיביים, המופיעים למשך זמן ממושך ומשפיעים על תפקוד האדם. תחום חשוב נוסף, אשר מתלווה לקשיים אלה, ואינו מוכר דיו, הוא תחום התפקודים הניהוליים (Executive Functions) אותו נתאר היום. לעתים, המרכיב העיקרי בהפרעה הוא דווקא תחום זה ולא קשיי הקשב "הטיפוסיים" שהיינו מצפים למצוא תחת האבחנה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

מהם התפקודים הניהוליים ואיך הם באים לידי ביטוי ביומיום?

התפקודים הניהוליים הם למעשה כישורי חשיבה שמטרתם לסייע לאדם לנהל עצמו בצורה הטובה והיעילה ביותר. אלה כוללים מספר רחב של יכולות כגון – יכולות ארגון ותכנון, יזימה, התמדה לאורך ביצוע מטלה, גמישות חשיבתית ויצירתיות, עיכוב תגובה, ניטור ובקרה ומודעות. יכולות אלה משמשות את האדם בחיי היומיום במטלות פשוטות ומורכבות כאחד.

למשל, בקניות בסופר, אדם שמתקשה בארגון ותכנון, יגיע ללא רשימה מסודרת, ישוטט ויחפש בין מדפי המצרכים ויזדקק לזמן רב עד שיסיים את קניותיו. אדם שיראה יכולת התמדה נמוכה במטלה יסיים את קניותיו בקוצר רוח טרם השלמת רשימת הקניות ויצא עם חלק מן המצרכים הנדרשים אך לא כולם. אדם שמתקשה בעיכוב תגובה יתפתה לרכוש מוצרים שאינם דרושים לו וכן לא יקח בחשבון את התקציב הניתן לו ואילו אדם שניחן בגמישות וביצירתיות יצליח לרכוש מצרכים חלופיים למתכון שתכנן, אם וכאשר המצרכים להם הוא זקוק חסרים במלאי.

מיומנויות ניהוליות משמשות אותנו גם בהתמודדות עם חומרים עיוניים, מילוליים וחזותיים. בין היתר ניתן להתייחס ליכולת הפשטה (היכולת לחשוב על רעיונות מופשטים, עקרונות ומושגים), ליכולת אינטגרציה של מידע, הוצאת עיקר מטפל, יכולת תמצות והרחבה, הבנה והכללה של מידע. כאשר התפקוד בתחומים אלה אינו מיטבי עד לקוי, ניתן לאתר אצל תלמידי בית ספר וסטודנטים הלומדים באקדמיה, קשיים לימודיים משמעותיים. קשיים אלה יבואו לידי ביטוי, ללא קשר לרמת האינטלגינציה של התלמיד או הסטודנט, שעשויה להיות לעתים גבוהה ביותר.

על מוח והתנהגות –

התפקודים הניהוליים מקושרים לפעילות העצבית המוחית המתרחשת באזור שנקרא אונת המצח (Frontal Lobe). זהו החלק המוחי הקדמי ביותר, בעל קשרים עצביים ענפים עם שאר חלקי המוח, אשר אחראים על תחומי חשיבה בסיסיים כמו קשב, זיכרון ולמידה, תפיסה, מוטוריקה ועוד. כמטאפורה, אפשר להתייחס לתפקודים המוחיים השונים כנגנים בתזמורת או כפועלים במפעל ולתפקודים הניהוליים בתור המנצח או מנהל העבודה.

המיומנויות הניהוליות אצל ילדים מתפתחות וחלקן מגיעות להבשלה עד גיל 7 לערך, חלקן ימשיכו בהתפתחות גם שנים אחר כך, בגילאי ההתבגרות והבגרות הצעירה. בגילאים הצעירים תפקודים אלה נלמדים, דרך חיקוי ודרך התנסות ומהווים בהמשך בסיס חשוב ליכולת התפקודית והאקדמית של האדם הבוגר. בניסוי מפורסם, מרתק ומשעשע שנקרא "מבחן המרשמלו" נבדקו היכולות הניהוליות של הילדים, בעיקר יכולת עיכוב התגובה. במסגרת הניסוי, ילד הוכנס לחדר לבדו. ישב לצד שולחן ועליו צלחת עם מרשמלו אחד. הנסיינית או הנסיין הסבירו לילד כי הם יוצאים מהחדר למספר דקות וכשישובו, יהיה בידיהם מרשמלו נוסף. אם הילד יצליח להתאפק ולא לאכול את המרשמלו הראשון המוצג בפניו, יזכה לקבל גם את המרשמלו השני וכך ירוויח שניים. אם לא יצליח להתאפק ויאכל את המרשמלו טרם הגעת הנסיינית, יזכה בו בלבד. במסגרת הניסוי ניתן היה לראות כי יכולת עיכוב התגובה, התכנון כיצד לעמוד במשימה, החזקת עיקרון הרווח האפשרי "בראש" והיכולת להתמיד, שירתו היטב את הילדים, לרוב הבוגרים יותר, כך שזכו בקלות בשני ממתקים. אצל הילדים הצעירים, אפשר היה לראות שהמרשמלו הוכנס לפה עוד לפני שהנסיין או הנסיינית עזבו את החדר…

תפקודים ניהוליים וקשיי קשב –

תפקודי החשיבה של האדם בנויים כפירמידה, אשר בבסיסה תפקודי הקשב ובראשה התפקודים הניהוליים. לפי רעיון הפירמידה – כאשר הבסיס מתערער, המבנה כולו מתערער. לכן, כל הפרעה ליכולות הקשב השונות, בעצם מונעת מהאדם לנהל עצמו בצורה יעילה, ברמות חשיבה גבוהות יותר.

לדוגמא, אם נערה צעירה עסוקה בתכנון פרויקט לבית הספר (תכנון וארגון – תפקוד ניהולי) והיא כל הזמן מוסחת על ידי רעשים של בני המשפה, תנועת המכוניות בכביש ליד ביתה ורעשי הטלויזיה הבוקעים מדירתו של השכן (מוסחות, קושי בקשב סלקטיבי – קשיי קשב) – היא לא תצליח לבצע את  מטלתה בצורה יעילה. יתכן שיכולות הארגון שלה בבסיסן תקינות, אך קשיי הקשב לא מאפשרים לה "להשלים את קו המחשבה" ולפעול לפיו.

אבחונים וטיפולים –

פעמים רבות מתייחסים לקשיים ניהוליים כאל פגמים בסיסיים באישיות האדם ובאופיו. אנשים בעלי קשיי יזימה נחשבים "עצלנים". אלו הנוטים לאימפוליסיביות ומתקשים לעכב תגובה יקראו "חוצפנים" ולעתים "חסרי טקט" ואילו "עקשנים" לרוב יהיו אלה הנוטים לנוקשות חשיבתית. אבחון מתאים (נוירופסיכולוגי או פסיכודידקטי) מאפשר לאדם להתוודע למקור קשייו. פעמים רבות אנשים נדהמים לגלות כי תחושת חוסר התפקוד וחוסר האונים שליוותה אותם משך חייהם, כרוכה במספר יכולות חשיבה ברות טיפול וניתנות לשינוי. אין לומר כי הנוירופסיכולוגיה דוחקת את עולם הרגש, וכמובן שאנו מונעים לא רק על ידי מערך של תפקודים ניהוליים. אך ההבנה כי רגש וחשיבה פועלים יחד בעיצוב ההתנהגות ביומיום, מסייעת למטופלים באופן משמעותי.

הטיפול האפשרי במקרה כזה נקרא טיפול קוגניטיבי (Cognitive Training) במסגרתו הנוירופסיכולוג מאפשר למטופל לתרגל את היכולות הניהוליות דרך מטלות שונות, לפתח מודעות ממוקדת לקשייו ולרכוש אסטרטגיות פיצוי ועקיפה. המטרה המרכזית בטיפול כזה היא "הכללה" – כך שהאדם שלמד את שיטות העבודה החדשות בתנאים הסטריליים יחסית שבחדר הטיפולים, ידע ליישם אותן גם בחיי היומיום ובמציאות. כל זאת, כמובן, תוך תמיכה וליווי רגשיים. קיימת הבנה לכך שקשיי התפקוד בתחום הניהולי עשויים לפגוע בדימוי העצמי ובתחושת הערך, לעורר תחושות של בושה, הימנעות והסתרה. לכן, יש לאפשר מענה טיפולי גם לחלקים הרגשיים. ניתן להתחיל בטיפול קוגניטיבי בגילאי ההתבגרות, תקופה בה מרבית התפקודים הניהוליים הגיעו לבשלותם.